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眉山基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定出炉 新增16个病种

眉山观察 曾永丽 川观新闻记者 樊邦平

为进一步加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理,更好地保障参保人员的基本医疗需求,近期,眉山市医疗保障局结合该市实际,印发了《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》(以下简称《管理办法》)。

据介绍,眉山市现行基本医疗保险门诊特殊疾病政策的主体文件《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定》(眉人社办发〔2017〕94号,以下简称原办法)已运行多年,而此次的《管理办法》扩大了受益面,新增垂体瘤、多发性硬化症、耐多药肺结核、肝豆状核变性病(铜代谢障碍)等病种,病种增加到40个病种(I类门特病种28个,较2017年新增11个;II类门特病种12个,较2017年新增5个)。

另外,取消脑卒中后遗症、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、慢性活动性肝炎每3年门诊复查。

还有,《管理办法》调整城乡居民医保Ⅱ类门诊特殊疾病病种为主的住院治疗的起付标准(门槛费,下同)政策,一个保险年度内只计一次起付标准,同时,将II类门特治疗机构和异地就医医疗机构从1家调整为1—2家,实行异地就医人员门诊特殊疾病异地本地双享受等。

该《管理办法》将于2021年1月1日起施行,2021年1月1日前按照原相关政策执行。

《管理办法》全文如下:

眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定

为进一步加强和完善门诊特殊疾病的医疗保险管理,更好地保障参保人员的基本医疗需求,根据《眉山市人民政府办公室关于印发〈眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法(修订版)〉的通知》(眉府办发〔2019〕26号)、《眉山市人民政府办公室关于印发〈眉山市职工医疗保险与生育保险管理办法〉的通知》(眉府办发〔2020〕3号)文件规定,结合我市实际,制定本规定。

目 录

第一章 总则

第二章 病种分类

第三章 认定管理

第四章 就医管理

第五章 待遇支付

第六章 费用结算

第七章 异地就医

第八章 附则

第一章 总 则

第一条 为保障我市参保人员的基本医疗保险待遇,加强和规范门诊特殊疾病管理,根据相关文件精神,制定本规定。

第二条 本规定所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)所患疾病在本规定规定的门诊特殊疾病病种范围内,均可申请办理门诊特殊疾病,享受规定的门诊特殊疾病待遇。

第四条 门诊特殊疾病实行分类管理、申报核定、定病种、定医院、定诊疗范围、定报销限额的原则。

第五条 眉山市医疗保障局负责门诊特殊疾病管理制度、政策的制定和调整;市医疗保障事务中心负责指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作;市、县(区)医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的认定、经办和结算等工作。

第二章 病种分类

第六条 符合本规定认定标准,纳入门诊特殊疾病管理的病种分为两类:

(一)第I类

1.精神类疾病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、偏执性精神障碍、精神发育迟滞、脑损害及躯体疾病所致精神障碍、分裂情感性精神障碍)

2.原发性高血压(2级及以上)

3.心脏病(冠心病、心瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心脏安置起搏器术后)

4.糖尿病(1型、2型)

5.脑卒中后遗症

6.慢性活动性肝炎

7.肝硬化失代偿期

8.帕金森氏病

9.强直性脊柱炎

10.重症肌无力

11.甲状腺功能亢进或低下

12.癫痫

13.类风湿性关节炎

14.系统性红斑狼疮

15.慢性阻塞性肺疾病

16.痛风

17.心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年以上

18.垂体瘤(只限垂体瘤术后、泌乳素瘤)

19.多发性硬化症

20.干燥综合征

21.硬皮病(系统性硬化症)

22.原发性肾病综合征

23.支气管哮喘

24.原发免疫性血小板减少症

25.自身免疫性肝炎

26.克罗恩病

27.溃疡性结肠炎

28.慢性肾功能不全(非尿毒症期)

(二)第II类

1.恶性肿瘤(含急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤)

2.慢性肾功能衰竭尿毒症期

3.器官移植、造血干细胞移植术后

4.心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年内

5.血友病

6.再生障碍性贫血

7.地中海贫血

8.新生血管与黄斑水肿类眼底疾病(湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管)

9.耐多药肺结核

10.肝豆状核变性病(铜代谢障碍)

11.普拉德-威利综合症

12.原发性生长激素缺乏症

第七条 眉山市医疗保障局可根据基本医疗保险基金运行和参保人员门诊医疗费用负担情况等因素,对门诊特殊疾病病种、分类及待遇标准等进行调整。

第三章 认定管理

第八条 门诊特殊疾病由患者本人或委托他人、治疗机构向参保地市、县(区)医疗保险经办机构申报。申报时需提供以下资料:

1.填写《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》;

2.申报人社会保障卡或身份证复印件,委托申报的应出具申报人委托书;

3.具有相应资质的二级乙等及以上定点医疗机构出具的1年内的出院证明书或门诊病情诊断证明书、符合申报病种标准的相关辅助检查报告单等。

第九条 市、县(区)医疗保险经办机构在收到申报资料后5个工作日内审核,并在《眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》中形成认定意见,并将认定符合条件的人员录入经办信息系统,认定不符合条件的人员,应注明原因,并告知申报人。市、县(区)医疗保险经办机构应建立门诊特殊疾病患者档案。

第十条 每个参保人员认定的I类门诊特殊疾病病种不得超过2种。参保人员在住院期间申请认定Ⅱ类门诊特殊疾病的,当次住院不能享受Ⅱ类门诊特殊疾病待遇。

第十一条 门诊特殊疾病认定必须实事求是,严禁弄虚作假。医保经办机构要严格按照认定标准为参保人员进行门诊特殊疾病认定,确保认定的真实性、客观性,并做好核定资料的档案管理。

第十二条 参保人员因弄虚作假取得门诊特殊疾病资格的,医疗保险经办机构应当取消其门诊特殊疾病资格,并按《眉山市查处骗取社会保险基金规定》处理。

第十三条 医疗机构有弄虚作假行为的,按照医疗保险服务协议的约定予以处理。通过门诊特殊疾病认定的参保人员,应及时到定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗,I类门诊特殊疾病认定后超过18个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断治疗达到18个月以上的,取消对应病种的门诊特殊疾病资格。

第四章 就医管理

第十四条 通过门诊特殊疾病认定的I类门诊特殊疾病人员,职工医保患者可在本市范围内选择1—2家定点医药机构就医,城乡居民医保患者可选择1—2家定点医疗机构就医;Ⅱ类门诊特殊疾病人员应在本市范围内选择1—2家定点医疗机构(特殊机构需医保行政部门审批)就医。

第十五条 参保人员在门诊特殊疾病治疗期内需住院治疗的,住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用,如确因病情需要,产生的药品、检查、治疗等项目不得与住院重复。

第十六条 治疗机构应按照规定程序收治参保人员,核对有关证件,杜绝冒名顶替现象发生,并依据参保人员认定的门诊特殊疾病病种,结合病情合理制定治疗方案并严格把关。

第十七条 长期处方管理按照《眉山市医疗保障定点医疗机构服务协议》有关规定执行。

第十八条 治疗机构应按照门诊病历的管理要求建立健全参保人员个人门诊特殊疾病病历档案,对参保人员每次诊治及病情变化情况进行记录,保存治疗方案等相关资料,以备核查。

定点机构应对特殊疾病按ICD-10 标准对疾病诊断进行编码,并及时上传至医疗保障信息系统。

第五章 待遇支付

第十九条 I类门诊特殊疾病享受待遇时间自认定次月1日生效。其中I类门诊特殊疾病当年按月计算享受额,次年按当年公布的门诊特殊疾病最高限额享受待遇,因身故而不满一年者,按当年实际存活月份计算享受额。Ⅱ类门诊特殊疾病自认定后的下一次就医开始享受待遇。

第二十条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊疾病医疗费用的起付标准按下列标准计算:

I类门诊特殊疾病不设起付标准。Ⅱ类门诊特殊疾病起付标准与住院相同;以Ⅱ类门诊特殊疾病病种为主的门诊和住院治疗,在一个保险年度内计一次起付标准。

第二十一条 基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊疾病待遇:

职工医疗医保:I类门诊特殊疾病报销比例为可报费用的90%,2000元/种/人/年;Ⅱ类门诊特殊疾病门诊费用视同住院费用报销。

城乡居民医保:I类门诊特殊疾病中精神类疾病报销比例为可报费用的90%,其余I类门诊特殊疾病报销比例为可报费用的70%,实行年度限额报销。其中:限额800元/人/年的病种有原发性高血压(2级及以上)、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、痛风、硬皮病、支气管哮喘、溃疡性结肠炎;限额1200元/人/年的病种有糖尿病(1型、2型)、心脏病、脑卒中后遗症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺疾病、心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年以上、垂体瘤、多发性硬化症、干燥综合征、原发性肾病综合征、原发免疫性血小板减少症、自身免疫性肝炎、克罗恩病、慢性肾功能不全(非尿毒症期);限额1600元/人/年的病种有精神类疾病;限额2000元/人/年的病种有肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮。Ⅱ类门诊特殊疾病门诊费用视同住院费用报销。

第二十二条 一个保险年度内,由基本医疗保险统筹基金支付给参保人员的门诊特殊疾病费用与普通门诊费用、住院医疗费用等总和不超过当年基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额。

第二十三条 未在所选定的治疗机构产生的门诊医疗费用、与认定门诊特殊疾病不相符合的用药、治疗、检查等门诊医疗费用,医疗保险统筹基金不予支付。

第六章 费用结算

第二十四条 参保人员在治疗机构发生的符合本规定规定的门诊特殊疾病医疗费用,属于参保人员个人负担的部分,由参保人员与治疗机构结算,应由基本医疗保险统筹基金支付的部分,由医疗保险经办机构与治疗机构结算。

第二十五条 职工基本医疗保险参保人员支付个人负担部分时,可先使用个人账户支付。

第二十六条 医疗保险经办机构与治疗机构结算门诊特殊疾病医疗费用,通过银行转账的方式支付。

第七章 异地就医

第二十七条 门诊特殊疾病异地就医对象为长期异地工作和生活以及病情治疗需要转诊的门诊特殊疾病患者。

第二十八条 门诊特殊疾病异地就医应在就医前到医保关系所属医保经办机构办理门诊特殊疾病异地就医登记备案。登记备案时,长期异地工作和生活的人员需填写《眉山市医疗保险参保人员异地就医登记备案申请表》,其他人员应按规定提供转诊手续,自主到异地就医的,报销比例下降20个百分点。转诊、自主异地就医人员当次治疗结束后,异地就医登记备案自动失效。

第二十九条 已通过门诊特殊疾病认定的参保人员,因工作、生活等原因须长期异地居住的,只需办理长期异地就医登记备案。

第三十条 办理了异地就医登记备案的长期异地居住的参保人员,在异地就医登记备案生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的,应向参保关系所属医疗保险经办机构申请,由参保关系所属医疗保险经办机构进行门诊特殊疾病认定。申请时应提供参保关系所在地或居住地医疗保险定点的二级乙等及以上医疗机构出具的1年以内的检查报告和出院证明(或疾病诊断证明)以及本规定第八条规定的其他资料。

第三十一条 参保人员办理门诊特殊疾病异地就医登记备案后在我市定点医疗机构发生的门诊医疗费用可以报销,选择市内定点医疗机构按照第十四条规定执行。

第三十二条 异地就医人员应在居住地选择1—2家开通了异地门诊特殊疾病直接结算的医疗机构就医,诊疗结束后在医院直接结算;实行基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险一单式结算。

第三十三条 异地就医人员因居住地暂无开通异地门诊特殊疾病直接结算的医疗机构,发生的医疗费用由个人全额垫付,次年2月28日前到参保关系所属医疗保险经办机构办理费用结算,逾期不再办理结算。办理结算须提供以下资料:

(一)财政、税务部门监制的门诊收费原始发票;

(二)费用清单、药品处方、检查报告等;

(三)患者社会保障卡或身份证、银行卡(本)复印件。

第八章 附 则

第三十四条 本规定自2021年1月1日起施行,有效期5年。《眉山市人力资源和社会保障局关于印发〈眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病管理规定〉的通知》(眉人社办发〔2017〕94号)同时废止。

第三十五条 本规定由眉山市医疗保障局负责解释。

附件:1.1.眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及其诊疗范围

1.2.眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表

眉山市基本医疗保险门诊特殊疾病

认定标准及其诊疗范围

I类病种

一、精神类疾病(阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症、偏执性精神障碍、精神发育迟滞、脑损害及躯体疾病所致精神障碍、分裂情感性精神障碍)

【认定标准】

1.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等及以上综合医院精神科中级职称(含)以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合《ICD-10 国际疾病分类与诊断标准(第十版)—精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。

【诊疗范围】

抗精神病的相关药物治疗及检查。

二、原发性高血压(2级及以上)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列指标之一:

(1)24小时动态血压监测或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准;

(2)24小时动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准,并且有心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT/MRI等其中一项提示靶器官损害报告。

【诊疗范围】

1.抗高血压药物治疗;

2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

三、心脏病(冠心病、心瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心脏安置起搏器术后)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.各病种诊断标准:

(1)以下条件之一:既往明确陈旧心肌梗塞;冠脉动脉造影或CTA阳性(狭窄≥50%);运动平板试验阳性;符合冠心病诊断标准;

(2)心脏彩超报告符合心瓣膜病、心肌病、先天性心脏病临床诊断标准;

(3)心脏彩超、心电图、X片符合肺源性心脏病临床诊断标准;

(4)心脏起搏器植入手术记录。

【诊疗范围】

1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

2.与该心脏病相关的原发疾病的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

四、糖尿病(1型、2型)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊病情诊断证明书;

2.不同时间两次以上符合糖尿病诊断标准的静脉血糖检验报告单(空腹及餐后 2小时/OGTT 2小时)。

【诊疗范围】

1.口服降糖药、胰岛素、降压调脂和抗血小板治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

五、脑卒中后遗症

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.有脑血管病史并经CT、MRI或CTA、MRA、DSA证实;

3.发病后3个月以上的神经功能体征证明。

【诊疗范围】

1.改善功能症状的相关药物治疗;

2.康复治疗;

3.中医辨证施治;

4.诊疗期间的相关检查。

六、肝硬化失代偿期

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列各项之一:

(1)肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CT、MRI)等结果符合肝硬化的改变;

(2)肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。

【诊疗范围】

1.保肝药物治疗;

2.对症治疗和并发症的治疗;

3.中医辨证施治;

4.诊疗期间的相关检查。

七、帕金森氏病

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列标准:

(1)相关病史资料或左旋多巴药物治疗有效;

(2)典型临床症状与体征。

【诊疗范围】

1.抗震颤麻痹的药物治疗;

2.对症治疗和并发症的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

八、类风湿性关节炎

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.实验室检查:如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。

【诊疗范围】

1.抗风湿性药物治疗(如非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等);

2.并发症的治疗;

3.激素及免疫抑制剂相关不良反应的治疗;

4.中医辨证施治;

5.诊疗期间的相关检查。

九、强直性脊柱炎

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.X线检查、CT、血液HLA-B27检查。

【诊疗范围】

1.甲氨蝶定治疗;

2.非甾体药物治疗;

3.肾上腺皮质激素类药物。

十、重症肌无力

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2. 典型临床症状并符合下列各项之一:

(1)抗胆碱酯酶药物试验阳性;

(2)血清抗AchR抗体阳性;

(3)肌电图报告支持重症肌无力。

【诊疗范围】

1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);

2.对症治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

十一、慢性活动性肝炎

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.实验室检查符合下列各项之一:

(1)肝功能异常,血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。

(2)肝功能正常,HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性,需要继续抗病毒治疗的,需具备慢性肝炎病史半年以上,有明显的肝炎症状,实验室检查符合下列两项之一:彩超或CT提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。

【诊疗范围】

1.药物治疗(抗病毒、保肝等);

2.治疗期间不良反应的诊断治疗;

3.中医辨证施治;

4.诊疗期间的相关检查。

十二、甲状腺功能亢进或低下

1.甲状腺功能亢进

【认定标准】

(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

(2)甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。

【诊疗范围】

(1)抗甲状腺药物治疗;

(2)放射性131碘治疗及辅助药物治疗;

(3)药物治疗、放射性131碘治疗引起的相关不良反应的治疗;

(4)诊疗期间的相关检查。

2.甲状腺功能低下

【认定标准】

(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

(2)甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断。

【诊疗范围】

(1)甲状腺激素治疗;

(2)其他对症治疗;

(3)药物治疗引起的相关不良反应的治疗;

(4)诊疗期间的相关检查。

十三、癫痫

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断。

【诊疗范围】

抗癫痫药物治疗。

十四、慢性阻塞性肺疾病

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.典型临床症状及体征、相关的检查及化验结果,如肺功能检查、胸部X线检查、胸部CT检查、血气检查等符合慢性阻塞性肺疾病的诊断。

【诊疗范围】

1.药物治疗(支气管舒张药、祛痰药、糖皮质激素、氧疗等);

2.相关并发症的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

十五、痛风

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.特征性临床表现、相关检查结果如血尿酸测定、尿尿酸测定、滑囊液或痛风石内容物检查、X线检查、CT检查等支持痛风诊断。

【诊疗范围】

1.药物治疗(排尿酸药、抑制尿酸生成药、秋水仙碱、非甾体抗炎药等);

2.对症治疗及并发症治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

十六、系统性红斑狼疮

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.实验室检查:如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);

2.对症治疗并发症的治疗;

3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

十七、心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年以上

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.手术记录。

【诊疗范围】

1.降压调脂、单抗凝药物治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

十八、垂体瘤(限垂体瘤术后、泌乳素瘤)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.垂体瘤术后需提供手术记录;

3.泌乳素瘤需符合下列指标:

(1)影像学检查如 CT、MRI 等结果支持本病诊断;

(2)实验室检查如性激素、泌乳素、甲功、生长激素等结果支持本病诊断。

【诊疗范围】

1.激素调节治疗;

2.替代治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

十九、多发性硬化症

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。

2.符合下列标准:

(1)出现视力障碍、肢体无力、感觉异常、共济失调、自主神经功能障碍、精神症状和认知功能障碍、发作性症状等;

(2)影像学检查(MRI)、实验室检查(脑脊液)、电生理检查等结果支持本病诊断;

【诊疗范围】

1.急性发作期治疗;

2.疾病修正治疗;

3.对症治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十、干燥综合征

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.临床表现符合下列标准:

(1)口腔症状符合以下3项中1项或1项以上:每日感口干持续3个月以上;成年后腮腺反复或持续肿大;吞咽干性食物时需用水帮助;

(2)眼部症状符合以下3项中1项或1项以上:每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上;有反复的砂子进眼或砂磨感觉;每日需要人工泪液3次及3次以上;

3.实验室检查符合下列标准:

(1)血清抗核抗体、抗SSA和/或抗SSB抗体检测报告呈阳性;

(2)干眼症检查结果异常,如 Schirmer试验或角膜染色计数报告;

(3)唾液腺功能受损符合以下之一:唇腺活检报告、腮腺造影、唾液腺同位素扫描、唾液流率测定报告;

(4)符合2016年ACR/EULAR分类标准。

【诊疗范围】

1.免疫调控药物治疗(如糖皮质激素、免疫抑制剂等);

2.对症治疗及并发症的治疗;

3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十一、硬皮病(系统性硬化症)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.临床表现和相关实验室检查符合下列标准:

(1)双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节(手指肿胀、指端硬化);

(2)指端损伤(指尖溃疡、指尖四陷性瘢痕);

(3)毛细血管扩张;

(4)甲襞毛细血管异常;

(5)肺动脉高压和/或间质性肺病;

(6)雷诺现象;

(7)SSc相关自身抗体(抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶Ⅰ抗体Sc1-70、抗RNA 聚合酶Ⅲ)皮肤增厚未累及手指。

【诊疗范围】

1.药物治疗(血管活性剂、抗纤维化药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);

2.对症治疗及并发症治疗;

3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十二、原发性肾病综合征

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列标准:

(1)24小时尿蛋白定量≥3500mg/24h,血清白蛋白≤30g/L(必备条件),伴或不伴有水肿、高脂血症;

(2)经肾穿刺活检病理检查等排除了肿瘤、糖尿病、病毒感染等继发性肾病综合征。

【诊疗范围】

1.原发性肾病综合征治疗;

2.对症治疗及并发症治疗;

3.治疗期间不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十三、支气管哮喘

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列第1项或2、3项者,可以诊断为支气管哮喘:

(1)临床上反复发作喘息、气紧、心累、呼吸困难,伴或不伴胸闷或咳嗽,夜间及晨间多发;发作时听诊双肺可闻及散在或弥散性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;使用支气管扩张剂有效,能排除心源性哮喘;

(2)除外其他疾病所引起的哮喘、气急、胸闷和咳嗽;

(3)临床症状不典型者,至少符合下列三项中一项:支气管激发试验或运动激发试验阳性;支气管舒张试验阳性;呼气流量峰值(PEF)变异率≥20%。

【诊疗范围】

1.药物治疗(支气管扩张剂、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等);

2.对症治疗及并发症治疗;

3.治疗期间不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十四、原发免疫性血小板减少症

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列标准:

(1)至少2次血常规检查示血小板减少,血细胞形态无异常;

(2)脾脏一般不大;

(3)骨髓检查:巨核细胞增多或正常、有成熟障碍;

(4)须排除其他继发性血小板减少症。

【诊疗范围】

1.升血小板药物治疗;

2.对症治疗及并发症治疗;

3.治疗期间不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十五、自身免疫性肝炎

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列标准:

(1)肝功能异常,免疫学检查支持自身免疫性肝炎诊断;

(2)彩超或CT提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。

【诊疗范围】

1.药物治疗(保肝药、激素及免疫抑制剂等);

2.对症治疗和并发症的治疗;

3.治疗期间不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

二十六、克罗恩病

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.临床表现、内镜检查、病理检查:非连续性或节段性病变,铺路石样表现或纵行溃疡,全壁性炎症性病变,非干酪性肉芽肿,裂沟、瘘管,肛门部病变等支持克罗恩病诊断。

【诊疗范围】

1.药物治疗;

2.对症治疗和并发症的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

二十七、溃疡性结肠炎

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列标准:

(1)临床表现:腹泻、便血、腹痛;

(2)内镜检查:连续性病变、糜烂、浅小溃疡、直肠受累,回盲瓣开放无溃疡;

(3)病理检查:隐窝结构变形、隐窝减少,广泛的粘膜全层、固有层炎细胞浸润、粘膜表面糜烂、溃疡形成,潘氏细胞化生;

【诊疗范围】

1.药物治疗;

2.对症治疗和并发症的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

二十八、慢性肾功能不全(非尿毒症期)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.根据慢性肾脏病(CKD)诊断标准,符合CKD分期3期及以上患者,肾小球滤过率(GFR)中度降低(GFR≤59ml/min)并且持续3个月以上。

【诊疗范围】

1.药物治疗(保护残肾功能、肾脏排毒的药物等);

2.对症治疗和并发症的治疗;

3.治疗期间不良反应的诊断治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

II类病种

一、恶性肿瘤(含急慢性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性肿瘤)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合以下各项之一:

(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;

(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;

(3)血液学检查,或骨髓检查,或染色体,或基因检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【诊疗范围】

1.恶性肿瘤的放疗、化疗;

2.放化疗引起的副反应治疗;

3.中医辩证施治;

4.诊疗期间的相关检查。

二、慢性肾功能衰竭尿毒症期

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.患有慢性肾功能衰竭(血肌酐在443μml/L以上)并符合腹膜透析或血液透析指标。

腹膜透析指征:血肌酐在707μml/L(8mg/dl) 或内生肌酐清除率(Ccr<10ml/min)伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<15ml/min。

血液透析指征:①Ccr 5-10ml/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X 线检查发现软组织钙化。

【诊疗范围】

1.腹膜透析、血液透析;

2.透析治疗期间的相关药品、检查等。

三、器官移植、造血干细胞移植术后

【认定标准】

由具有器官移植资质的医院出具的出院证明书或门诊诊断证明书。

【诊疗范围】

1.抗排异药物治疗;

2.治疗期间并发症的治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

四、心脏安置支架术后、冠状动脉搭桥术后2年内

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.手术记录或影像学报告。

【诊疗范围】

1.降压调脂、双抗凝药物治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

五、血友病

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查,基因检查支持血友病的诊断。

【诊疗范围】

1.替代治疗;

2.药物治疗(止血、抗纤溶、肾上腺皮质激素等);

3.诊疗期间的相关检查。

六、再生障碍性贫血

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。

【诊疗范围】

1.药物治疗(雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子等);

2.对症治疗(去铁治疗、止血及控制感染等);

3.中医辩证施治;

4.诊疗期间的相关检查。

七、地中海贫血

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断。

【诊疗范围】

1.血清铁蛋白大于1000ng/L进行去铁治疗,有脏器损害需对症治疗应附相关检查报告;

2.抗氧化治疗;

3.诊疗期间的相关检查。

八、新生血管与黄斑水肿类眼底疾病(湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;

3.根据OCT血管成像或FFA血管造影检查支持本病诊断(全身情况不允许的患者可提供OCT血管成像);

4.湿性年龄相关性黄斑变性患者须为年龄50岁以上。

【诊疗范围】

1.药物治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

九、耐多药肺结核

【认定标准】

1.具有相应诊疗资质的医疗机构出具的出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列3项标准:

(1)出现发热(多为低热)、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等临床症状,如患者无上述症状,需在诊断证明书中说明情况。

(2)影像学检查:显示活动性肺结核病变特征。

(3)痰液检查:表型药物敏感试验或分子药物敏感试验检查证实,至少对异烟肼和利福平耐药。

【诊疗范围】

1.抗结核药物治疗;

2.对症治疗及并发症治疗;

3.治疗期间不良反应的治疗;

4.诊疗期间的相关检查。

十、肝豆状核变性病(铜代谢障碍)

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.符合下列5项中第(1)项及(2)(3)(4)(5)项中至少1项:

(1)血清铜蓝蛋白<200mg/L;

(2)缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现;

(3)裂隙灯下证实有特异的角膜色素环;

(4)24h尿铜>100ug;

(5)肝铜含量>250ug/g(肝干重)。

【诊疗范围】

1.药物治疗;

2.诊疗期间的相关检查。

十一、普拉德-威利综合症

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.同时符合下列2项标准:

(1)出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现;

(2)分子遗传学检查15号染色体15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷,父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。

【诊疗范围】

激素类药物治疗。

十二、原发性生长激素缺乏症

【认定标准】

1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;

2.同时符合下列9项标准:

(1)认定范围限定儿童(≤18岁);

(2)身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差(-2SD)以下;

(3)年生长速率<7cm/年(3岁以下); <5cm/年(3岁-青春期前); <6cm/年(青春期);

(4)匀称性矮小,面容幼稚;

(5)骨龄落后于实际年龄2年以上;

(6)两项GH药物激发试验GH峰值均<5ug/L;

(7)认定标准中血清胰岛素样生长因子1(IGF1)水平低于同性别同年龄正常参考值范围;

(8)认定资料为3个月内的资料;

(9)排除其他基础疾病。

【诊疗范围】

激素类药物治疗。

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