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近段时间以来

市民在药店购买药品时

总会遇到药店工作人员询问

“是否有职工医保?”

并介绍若有职工医保则可以享受统筹报销

那么，什么是“职工基本医保普通门诊统筹”?

职工门诊统筹待遇标准是多少?

报销范围是什么?

在定点医疗机构就医如何结算?

一个人一年可以报销多少费用?

在药店购药怎么享受门诊统筹待遇?

……

近日，小编采访了眉山市医保局相关负责人

为你一一解答

01、问：什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹?

答:职工基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“职工医保门诊统筹”)，是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

02、问：为什么要建立职工医保门诊统筹制度?

答：《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制指导意见》(国办发〔2021〕14号)要求，“建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。”随后，《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)、《眉山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(眉府办规〔2022〕5号印发。

建立职工医保门诊统筹制度，可增强职工医保门诊共济保障功能，完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制，提高门诊保障待遇水平，切实减轻医疗费用负担。根据《眉山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，我市从2023年1月起，全市职工医保参保人员，在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用纳入普通门诊费用统筹保障。

03、问：我市享受职工医保门诊统筹待遇的人员有哪些?

答：参加我市职工基本医保的人员(含退休人员和灵活就业人员)。

04、问：我市职工医保门诊统筹的具体待遇是什么?

答：起付线：按自然年度设1次且在一个自然年度内累计计算，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

报销比例：参保人员在三级定点医疗机构发生的政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构和定点零售药店支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。

报销限额：参加统账结合的在职职工，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元;参加单建统筹的在职职工，统筹基金年度支付限额为800元，退休人员为1000元。

在建立门诊共济保障的同时，实施细则对个人账户的计入办法也作出了相应调整：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户划入额度按照2022年眉山市基本养老金平均水平的2.8%确定(125.87元·月)。参加单建统筹的参保人员，不建立个人账户。

05、问：职工门诊统筹费用如何结算?

答：参保人员在具备直接结算条件的定点医药机构就医购药的，应持医保电子凭证或社会保障卡直接结算，按规定应由个人负担的医疗费用由参保人员支付，应由医保基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医药机构定期结算;非定点医药机构发生的门诊医疗费用(急诊、抢救除外)医保基金不予支付。

按照全省统一安排部署，逐步完善职工门诊统筹保障异地就医直接结算管理工作，切实保障参保人员异地就医权益。对未实现异地就医直接结算的，由参保人员按规定提交相关资料到参保地医保经办机构进行报销。

06、问：参保职工在哪些定点医药机构能享受门诊统筹待遇?

答：目前，我市有246家职工门诊统筹药店。名单如下：

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07、问：在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项?

答：参保人员在定点零售药店购买药品要纳入门诊统筹支付范围的，需凭定点医疗机构的有效处方(纸质处方或电子处方)购药。

定点药店要对参保患者有效身份证件进行核验，确保人、证(卡)相符，防止冒名就医等情形发生。参保人委托他人在定点药店代购药品的，药店要核验参保人和代办人的有效身份证原件，登记代办人身份证信息和联系方式，必要时与参保人核实。

8、问：职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突?会不会相互影响限额?

答：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，限额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。