【概述】

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。

MM的发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多于女性，男女之比约为2：1。MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿瘤的10%。本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长期“带病生存”。

　　【病因】

迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

【分型】

1．一般分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白血病型。

2．根据免疫球蛋白分型

（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。

（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后较差。

（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。

（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。

（6）IgE型：很罕见。

（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。

　　【临床表现】

MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

症状：

（一）MM瘤细胞浸润表现

1．骨痛、骨骼变形和病理骨折　骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2．贫血和出血　贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。

3．肝、脾、淋巴结和肾脏浸润　肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。

4．其他症状　部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

（二）骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

1．继发感染　感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也可见。

2．肾功能损害　50%－70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

3．高粘滞综合征　约为2%－5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型MM。

4．淀粉样变　发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

（三）浆细胞性白血病 符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为浆细胞白血病。

体征： Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大，心率增快，肝脾轻、中度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺部感染时，常有湿啰音。

常见并发症： 主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、病理性骨折。

　　【诊断标准】

1.骨髓中浆细胞>15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出>1g/24小时。

3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

　　【常规治疗】

（一） 化疗 一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案；在化疗取得完全缓解后，用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案

方案名称	药物组成	用量	用法	缓解率
MP	马法兰	0.25mg/(kg·d)d1~4或0.1～0.15mg/(kg·d)d1~7	口服	50％
	泼尼松	2mg/(kg·d)d1~4或1mg/(kg·d)d1~7	口服

MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。

（二） 对症治疗

1.感染 细菌感染，应选用抗生素。

2.高钙血症 增加补液量，多饮水使尿量每日>2000ml,促进钙的排泄。

3.高尿酸血症 大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。

4.贫血 可运用雄性激素。

5.肾功能衰竭

（三） 放射治疗 能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。

（四） 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：（3～5）×10,⁶单位皮下注射，每周3次，用4－6周。

　　【预后与转归】

多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。

目前影响MM预后的因素有：

（1）浆细胞标记指数；

（2）β2-浆细胞幼稚程度；

（3）微球蛋白水平；

（4）血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平；

（5）血浆乳酸脱氢酶水平；

（6）C反应蛋白水平

（7）患者年龄；

（8）血浆单克隆蛋白含量；

（9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；

（10）是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

　　【难点与对策】

多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病，应用化疗治疗取得缓解后，大多数病人都会复发，且一部分病人对原先的化疗药物产生了耐药，加大剂量并不能使患者再次获得缓解，反而容易对骨髓产生抑制，并发感染，或出现肝功能损害，疾病终末期的病人，贫血进行性加重，出血，肿瘤细胞增长加快，多部位的溶骨性改变，出现肾功能衰竭，此时患者对化疗反映很差，生存期只有几个月。故关于本病的多药耐药，寻求新的有效药物，延长缓解期，延缓疾病的进展，以及如何进行中西医结合治疗等一系列问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：关于多发性骨髓瘤的早期诊断问题

多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉各不相同，首诊的科室较多，临床医生常常错误的根据单一的症状而诊断为某一病，引起误诊，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1％。另外实验室检查中，某些特异性检查阳性率不高，这也是一个原因。故临床医生应该对40以上病人出现不明原因腰痛，骨关节疼痛或骨质疏松，不明原因贫血，蛋白尿，以及反复腹部感染，引起高度重视并做相应的检查，如血尿免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅，骨盆等部位X线摄片。从而提高早期诊断率，减少误诊率，对延长生存期有很好的作用。

难点之二：关于难治性或复发性多发性骨髓瘤的治疗问题

多发性骨髓瘤易出现对多种化疗药物耐药即所谓的多药耐药（MDR），一旦出现MDR，增加了治疗难度，MDR是提高骨髓瘤患者治疗效果的最显著障碍。由于MDR的存在，使MM成为难治性或复发性MM，这类患者的治疗非常棘手。治疗对策包括采用积极的中医药治疗。中医药治疗可贯穿于MM治疗的全过程，临床研究表明，活性植物药材对MM的有效治疗是通过多靶点、多层面而达到治疗效果。而对植物药材有效的病例很少出现耐药现象，有些学者认为，对MM的治疗植物药材显示出巨大的潜力，有着很重要的研究价值。

　　【康复指导】

（一） 生活调理

①劳逸结合，尤其中老年人，注意不要过度劳累，保持心情舒畅。

②MM病人易出现病理性骨折，故应注意卧床休息，避免负重等劳动或运动。

（二） 饮食调理 饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品，稳定期可长期服用“康血宁”药茶。

① 抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。

②抗血栓食疗方 山楂甜羹：山楂50g，红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。

③补血、抗消耗食疗方 黄芪银耳汤：黄芪9g，银耳12g，加水300ml，文火煮1小时加冰糖适量，每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期，气阴虚，口干，盗汗，失眠者。

　　【研究进展】

IL-6等细胞因子，近年来国内外研究发现骨髓瘤细胞与多数细胞因子有关。IL-6是骨髓瘤细胞最主要的中心性生长因子，骨髓瘤细胞可分泌IL-6，也可表达IL-6受体。有力刺激骨髓瘤和骨髓基质细胞，作用部位在细胞表面受体IL-6/SIL-6R.IL-3能有力刺激骨髓瘤细胞自分泌IL-6。IL-1可诱导人类MM细胞产生IL-6，进而刺激瘤细胞增殖。在健康人的尿和血中都已检测到IL-6，MM病人中水平明显升高。“国医”血液病科研组多年对生长于太白山的药用植物研究发现，其中“七仙草”系列药材对于抗IL-6的特异性具有很强的识记性，可抑制骨髓瘤细胞分泌IL-6，并且可以有效的破坏其生长的细胞环境，达到双重的遏止肿瘤生长、治疗的目的。

　　【名医论坛】

黄健教授主张用“活性植物清髓疗法”治疗多发性骨髓瘤。 多发性骨髓瘤起病徐缓，多有弥漫性骨质疏松或局限性骨质破坏，与中医学文献中所载的“骨痹”和“骨蚀”相吻合。国医认为“骨痹”的发生不外内因与外因的相互转化，其病因可归为三个方面，一是外邪夹瘀阻络，常见以剧烈骨痛为主的一系列症状。二是肝肾气阴亏虚，常见头痛头晕，面色少华，口干烦渴，乏力浮肿，骨痛酸软等症状。三是热毒炽盛，灼烁营血，流注关节而成痹。根据本病的症候分析，肝肾内伤，气血不足是本，外邪侵袭是标，久而本虚标实，虚实交错，病情复杂，迁延难愈。因此治疗上应该适当掌握扶正与祛邪二法的具体运用。辨证如属肝肾不足气阴耗伤时，当以扶正为主；如属瘀热阻络邪毒炽盛时，当以祛邪为主。灵活使用活性植物理血药材，对红毛七、二色补血草等七仙草类药材，以鲜用较为理想。

　　【成功案例】

刘××，女，66岁

病案号：9002583。

1990年6月11日初诊，患者腰痛六个月，腰背两胁及骶髂关节疼痛难忍，行动转侧不利，面色苍白，低热神疲，脉象弦大而数、苔薄黄，舌质红少润。

实验室检查：Hb65g/L;血清蛋白电泳：γ球蛋白62.9%，血清球蛋白76.5%/L,IgG107.g/L；X线摄片，头颅骨、肋骨、髂骨均呈多发性骨髓瘤改变，并伴肋骨骨折，胸腰椎骨质稀疏脱钙；

骨髓检查：浆细胞明显增生（21.5%）并且形态异常。

[诊断]：多发性骨髓瘤

[辨证]：肝肾阴虚，属瘀热阻络

[治法]：清髓化瘀，治用“活性植物清髓疗法”

[方药]：康血宁V号＋康血宁辅药VII号（加减鸡矢藤、丹参，红毛七、头发七等） 患者用药4月后，于 11月13日复诊，低热已退，腰胁及背骶部疼痛明显好转，脉虚弦，舌苔黄腻，仍拟养肝益阴，补肾壮骨，清热通络。 患者以初诊方加减，随证选用鸡矢藤30g，补骨脂9g等，治疗一个半月后，病情有所改善．

实验室检查：Hb上升至104g/L，血清球蛋白50.5g/L;血清蛋白电泳：γ球蛋白54.1 %，IgG 50.6g/L。低热退尽，骨痛减轻，邪热渐清，于是在复诊方中加强益肝补肾之品。一年后X光片复查提示头颅、骨盆、肋骨等骨质结构已基本正常。继续中药治疗，以复诊方加减。于1998年来诊，未复发。

点评： 多发性骨髓瘤与中医学的“骨痹”、“骨蚀”颇相似。本病内因肝肾气阴亏损，外因邪热夹痰瘀阻络。病情虚实错杂，故治应扶正与祛邪并重，西医化疗对异常浆细胞取得抑制或部分杀灭作用。但该类患者本身免疫功能已紊乱，化疗则免疫功能更趋低下，易并发感染、出血等， 采用“活性植物清髓疗法”，灵活使用活性植物理血药材对该类患者治疗即可以避免多药耐药现象，又没有明显的毒副作用，可较长时间服用。系统的治疗后，患者常常可获得长期“带病生存”或“无病生存”。该患者其被破坏骨质竟获好转，骨折较好愈合，这是纯西药化疗难以获得的。

　　【经验与体会】

本病临床可见多种辨证类型，往往患者同时有两型的表现，同一病人随着病情的变化，各型可相互转化。临床常见各型均伴有瘀血之侯，根据西医理论骨髓瘤分泌大量的凝溶蛋白在肾小管沉积，加之高Y球蛋白血症，使血粘度增加、，此于中医理论“瘀证”相符，故病人可见手足发麻，视力障碍，甚则昏厥征象，运用大量活血化瘀的药物，清除毒素、理血生壤的中药，可降低血中毒素，改善血液环境，降低血粘度，改善肾血循环，增加肾血流量，避免肾血小管阻塞，改善肾功能，从而达到长期生存的目的。